Per un vero Servizio sanitario nazionale (libero dal privato)

Servizio sanitario nazionale
  • Data

    06.04.2021

  • Categoria

    Articoli

  • Autore

    Ubaldo Montaguti

    Medico, responsabile Sezione Sanità pubblica e Management Sanitario dell'Accademia Nazionale di Medicina.

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Per potere svolgere pienamente il proprio ruolo, tutti i cittadini di un Paese che si dichiara democratico devono vedere rispettati diritti “sociali” fondamentali come la libertà di parola e di opinione, la libertà di partecipazione alle attività politiche e religiose e diritti “materiali” come:

  • il godimento di adeguate facoltà fisiche e psichiche (essere sani)
     
  • l’acquisizione delle conoscenze che consentono di esprimere le proprie potenzialità intellettuali e il proprio parere critico (essere istruiti)
     
  • il mantenimento di livelli dignitosi di sopravvivenza economica per sé e per la propria famiglia (avere un lavoro)
     
  • la disponibilità di uno spazio privato protetto (avere una casa).

Mi occupo qui della salute dei cittadini.

Nel 1978 il Governo allora in carica approvò la legge 833 di istituzione del Servizio sanitario nazionale (Ssn) il cui obiettivo era garantire assistenza sanitaria ai cittadini italiani procedendo da tre principi fondanti:

  1. universalità (tutti i cittadini viventi sul territorio nazionale assistiti senza discriminazione)
     
  2. eguaglianza (a parità di bisogno, garanzia di cure di pari quantità e qualità)
     
  3. solidarietà (finanziamento statale in base al criterio di ridistribuzione del gettito fiscale).

Come si può ben comprendere, questo è stato un passo molto importante fatto in Italia per dare senso concreto all’espressione “cittadino di un Paese democratico”.

Il legislatore aveva però omesso di approfondire l’analisi rispetto alle conseguenze della concessione fatta alle strutture private esistenti di continuare a funzionare a fianco di quelle pubbliche (nel 1973 il governo danese, formato da una coalizione di destra, aveva istituito il loro Servizio sanitario nazionale fondato sugli stessi principi di quello italiano, stabilendo però che, per potere conseguire i propri obiettivi, non poteva coesistere un sistema privato parallelo).

Evidentemente, si riteneva di potere controllarne l’espansione tramite la formula del convenzionamento ovvero della decisione centralizzata relativa alle aree specialistiche autorizzate a erogare prestazioni rimborsate dallo Stato e alla quantità di prestazioni ammessa, decisione da assumere solamente per colmare le eventuali lacune rilevate nel pubblico.
Ovviamente, per una serie di motivi che non è opportuno descrivere, non è andata proprio così, se è vero che dei 129,5 miliardi di € stanziati per sostenere la spesa per il Ssn nel 2020, 24,3 miliardi sono finiti nelle tasche dei proprietari delle strutture private “convenzionate” (1/5 del fondo complessivo).

Pur descrivendo abbastanza bene la situazione, il dato grossolano dell’incidenza del finanziamento delle strutture private convenzionate sul fondo sanitario nazionale non riesce a rendere merito di quanto le attività private abbiano preso spazio dalla 833 in poi e richiede di essere integrato con qualche ulteriore elemento di conoscenza.

Nel 1998 erano operanti in Italia 1381 ospedali e di questi 847 (61,3%) erano pubblici, mentre 534 (38,7%) erano privati convenzionati.

Nell’arco di 20 anni il totale degli ospedali si è ridotto a 1000: di questi 518 (51,8%) sono pubblici e 482 (48,2%) sono privati convenzionati.

In pratica, sono stati chiusi il 38,8% degli ospedali pubblici, contro il 9,7% degli ospedali privati convenzionati.

Il dato diventa ancora più impressionante, se si considerano i posti letto attivi negli ospedali.

Nel 2000 erano attivi 295.718 posti letto, di cui 244.950 pubblici (82,8%) e 50859 privati convenzionati (17,2).

Nel 2017 i posti letto pubblici si riducono a 233.158 unità (- 4,8%), mentre quelli privati convenzionati salgono a 51.674 unità (+ 1,6%).

Quindi, per quanto riguarda la riduzione delle strutture pubbliche di ricovero si deve parlare di una vera e propria operazione di ridimensionamento (leggi: taglio) della dotazione, avvenuta a carico di ospedali di piccole dimensioni come a livello di quelli di dimensioni medie e grandi, nella maggior parte dei casi verosimilmente appropriata.

Invece, la riduzione delle strutture di ricovero private convenzionate è solo apparente (presumibilmente si è trattato di una operazione di ristrutturazione interna operata dai proprietari, per conseguire migliori livelli di produttività), dal momento che il potenziale di fuoco, costituito dai posti letto, è in realtà aumentato, ovviamente per gentile concessione dei governi nazionali e regionali che si sono succeduti.

Un dato che non va trascurato è che, mediamente, l’incidenza del guadagno per i proprietari degli ospedali privati convenzionati rispetto agli introiti realizzati per l’attività svolta si aggira sul 32-33%, per un totale approssimato di 8 miliardi di € nel 2020.

È però necessario allargare ancora un poco il campo di osservazione.

La spesa sostenuta dagli italiani non si esaurisce con i 129,5 miliardi di € impegnati nel fondo di finanziamento del Ssn: essa va incrementata sommando la spesa sostenuta di tasca propria da molti cittadini per assicurarsi prestazioni che non vengono erogate gratuitamente dalle strutture pubbliche e private convenzionate, sia perché non sono previste dalle norme (come le spese odontoiatriche, le spese per psicoterapia, ecc.), sia perché non è possibile riceverle in tempo utile, sia perché i cittadini stessi non si fidano delle strutture pubbliche stesse.

Tale spesa, che nel 2020 è stata di 37,1 miliardi di € tutti finiti nelle tasche dei privati, ha riguardato quasi esclusivamente le attività di tipo ambulatoriale, con una distribuzione che vede il privato eseguire il 45% di tutte le prestazioni di diagnostica di laboratorio, il 60% di tutte le visite mediche specialistiche, il 55% di tutte le prestazioni di diagnostica strumentale (radiologia, ecografia, ecc.), il 90% di tutte le prestazioni odontoiatriche, addirittura il 38% di tutte le prestazioni di natura preventiva che, a rigore, dovrebbero essere di pertinenza esclusivamente pubblica.

Nel 2020 i cittadini che hanno pagato di tasca propria prestazioni sanitarie hanno speso cifre comprese tra i 200 € e i 5.000 € a testa.

Per inciso e solo per sottolineare quanto la presenza del privato lede i principi alla base del Ssn, nel 2020 quasi 3 cittadini ogni 10 hanno rinunciato a sostenere spese mediche, per motivi esclusivamente economici, anche nel caso in cui queste abbiano riguardato prestazioni garantite dal Ssn (molti non si possono nemmeno permettere di pagare il ticket per prestazioni diagnostiche erogate dal servizio pubblico!).

La prima conclusione cui si giunge inevitabilmente è che la presenza del privato convenzionato nel Ssn:

  1. è fonte di un surplus di spesa generato dall’innesto di logiche di profitto nella sua matrice pubblica che dovrebbero, per definizione, essere escluse in quanto antitetiche e che portano a una depauperazione consistente del fondo sanitario nazionale,
     
  2. è fonte di compromissione del principio di eguaglianza dei cittadini rispetto al diritto alla salute e del principio di universalità della copertura dei loro bisogni sanitari,
     
  3. è fonte di innesco di meccanismi di competizione tra le strutture pubbliche e private convenzionate che danneggiano solamente le prime, dal momento che le regole di funzionamento definite dallo Stato per le seconde sono molto meno rigide (ad es., la dotazione di personale imposta alle strutture private comporta l’utilizzazione di risorse decisamente meno consistenti e meno controllate e, per inciso, è su questo che si costruiscono le premesse per la generazione degli introiti dei proprietari, visto che il personale stesso comporta in Sanità i 2/3 del costo globale delle prestazioni),
     
  4. è fonte di pratiche variegate di “cream skimming” (espressione utilizzata dagli economisti per indicare la selezione, tra le domande di prestazione ricevute, di quelle più vantaggiose) o, come spesso è stato rilevato, di induzione di domanda impropria (esistono casi di ospedali privati convenzionati anche di prestigio che usano invitare ripetutamente pazienti cronici a ricoverarsi per controlli clinici, quando tali pazienti potrebbero benissimo essere controllati in regime ambulatoriale).

La commistione tra pubblico e privato nel Ssn è responsabile di un’ulteriore esecrabile conseguenza: al personale medico in primis (ma ormai anche a infermieri, tecnici di radiologia, ecc.), legato da un rapporto di dipendenza al Ssn, è permesso di svolgere attività libero professionale ovvero attività di natura privata.

Ovviamente, questo genera un evidente conflitto di interessi, nel senso che le possibilità di guadagno aggiuntivo maturato svolgendo attività privata sono inversamente proporzionali all’entità dell’attività sviluppata nel luogo di lavoro pubblico: “più attività ambulatoriale faccio in ospedale, meno clienti ho nell’ambulatorio privato, più interventi – non particolarmente impegnativi come appendicectomie, tonsillectomie, prostatectomie, vitrectomie, ecc. – faccio in ospedale, meno mi capiterà di farne nella clinica in cui posso svolgere libera-professione …”.

Non si possono spiegare in altro modo fenomeni come:

  • la totale astensione dall’attività ambulatoriale svolta nell’ospedale pubblico dalla quasi totalità dei primari ospedalieri (universitari e non) e dei medici (universitari e non) più stimati dai pazienti,
     
  • la presenza di liste di attesa incomprensibilmente lunghe per prestazioni erogate in servizi pubblici con più che adeguate dotazioni quali-quantitative di personale e di tecnologie,
     
  • il funzionamento a scartamento ridotto degli ospedali pubblici che nelle ore del mattino vedono una compatta presenza dei medici e che nelle ore pomeridiane (quelle più “comode” per l’attività professionale) entrano in una specie di stato comatoso caratterizzato dalla drastica riduzione dell’intensità delle cure che rimangono affidate agli infermieri, a qualche sparuto medico di guardia e, inutile dirlo, a una legione di medici in corso di formazione specialistica, per lo più spaesati e messi nell’impossibilità di agire (ovviamente, questa affermazione non si applica ai reparti di terapia intensiva e di emergenza i cui medici, peraltro, hanno molte maggiori difficoltà a praticare attività di natura libero professionale).

A quanto è possibile sapere, nessuno raccoglie dati sugli introiti generati dalle attività libero-professionali svolte dai medici, né dati sui reali motivi organizzativi che impediscono alle strutture pubbliche di utilizzare pienamente le risorse disponibili.

La domanda è: esiste un modo per realizzare una radicale inversione di tendenza?

La risposta non può che essere affermativa: per ristabilire una coerenza totale tra Ssn e suoi principi informatori (universalità, eguaglianza, solidarietà) sono necessarie e sufficienti:

  • l’abolizione di qualsiasi forma di sanità privata o tramite la loro nazionalizzazione delle strutture sanitarie private convenzionate o tramite il loro passaggio allo stato privato puro con conseguente possibilità di continuare a operare, ma esclusivamente a favore di cittadini che pagano di tasca propria prestazioni non rimborsabili,
     
  • l’abolizione di qualsiasi forma di attività medica o, più in generale, sanitaria svolta in regime libero-professionale da personale dipendente pubblico.

Resta la necessità di sviluppare tre ultime considerazioni.

A chi si domandasse se dietro questa ipotesi c’è una specifica posizione politica, anche in questo caso la risposta è affermativa, ma non nel senso che si può presumere.
Il punto è che la Costituzione e il fatto stesso che essa pone la democrazia alla base del funzionamento del nostro Paese impongono di considerare la salute non come un bene individuale ovvero un bene che ogni individuo deve proteggere autonomamente.

In Italia la salute è un bene pubblico.

Esso deve essere salvaguardato per consentire a tutti i membri facenti parte a qualsiasi titolo della comunità nazionale di svolgere il proprio ruolo in quanto cittadini e lo Stato deve occuparsene direttamente e globalmente, senza delegare le sue funzioni a soggetti che non siano essi stessi pubblici, pena l’ingresso di logiche di profitto destinate inesorabilmente a snaturare i principi fondamentali del Ssn, come in effetti è successo.

A chi si domandasse anche in che modo sia possibile nazionalizzare le strutture private convenzionate, visto che dovrebbero essere acquistate e che non pare ci siano fondi disponibili, la risposta è che lo strumento esiste.

A parte ogni considerazione circa le possibilità di reale rimpinguamento del fondo sanitario nazionale, reso possibile dal recupero delle risorse che alimentano i profitti privati e della spesa sostenuta di tasca propria dai cittadini, è opportuno considerare che l’Unione Europea ha proposto diverse volte all’Italia di avvalersi dei 30/31 miliardi di € previsti dal cosiddetto fondo salva-stati (il famigerato MES), peraltro con la clausola ineludibile di utilizzarli esclusivamente per supportare il sistema sanitario.

I nostri politici, evidentemente a corto di idee, si sono scontrati adducendo motivazioni del tipo “siamo in difficoltà economiche gravi, prendiamoli e usiamoli”, da un lato, e, dall’altro, del tipo “accedere al MES significa rinunciare alla nostra sovranità nazionale”.

Posto che anche coloro che ritenevano giusto accedere a quel fondo non hanno mai detto in quali imprese pensavano di impegnarlo, è evidente che il MES consentirebbe di acquisire la globalità dei circa 50.000 posti letto presenti nelle strutture private convenzionate con un rimborso ai proprietari di 600.000 € l’uno, superiore a quello richiesto per costruirlo ex novo.

A chi si domandasse, infine, perché mai questi problemi vengono alla luce solamente dopo oltre 40 anni dalla nascita del Ssn, la risposta è che, a prescindere dal fatto che fin dall’inizio una sparuta compagine di cultori della Sanità Pubblica ha cercato, inascoltata, di mettere in guardia tutti rispetto alle conseguenze negative che la mancata eliminazione del privato avrebbe causato, oggi, come non mai, la situazione di crisi creata dalla pandemia a carico dei sistemi sanitari e della società in generale impone di accelerare i processi di superamento dei problemi e di non avere più comportamenti attendisti.

Accelerare i processi significa semplicemente cercare di avvicinarsi di più a un futuro meno incerto di quello che è dato oggi di attendersi.